Профилактика и лечение хронической коронарной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Хроническая коронарная недостаточность, обусловленная атеро­склерозом коронарных сосудов и проявляющаяся клинически стено­кардией, является самой частой формой ишемической болезни сердца (ИБС). Согласно современным представлениям ИБС может быть оп­ределена как синдром, который характеризуется несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением по коронарному руслу вследствие атеросклероза коронарных сосудов или спазма, признается также возможность сочетания обоих меха­низмов.

Выделяют три степени хроничес­кой коронарной недостаточности. При первой, начальной, приступы стенокардии редки и вызываются значительными психоэмоциональ­ными или физическими нагрузками. Выраженных атеросклеротических изменений в артериях нет, может быть отрицательной и велоэргомс-тряческая проба. При второй, стабильной (выраженной), степени при­ступы стенокардии возникают часто под влиянием умеренных, обыч­ных физических нагрузок. Атеросклеротичсский процесс суживает просвет 1—2 ветвей коронарной системы более чем на 50 %. Третья, тяжелая степень характеризуется приступами стенокардии, возннка-ющпми при малых нагрузках и в покое, а также симптомами сердечной недостаточности и нарушения ритма. Выделяется клиничыеский вариант с внезапным учащением приступов стенокардии покоя, как нестабильная стенокардия (угрожаемое инфарктом состояние).

Терапия коронарной недостаточности строится с учетом вариантов нарушения системного кровообращения. При гиперкинетическом типе отмечают большой сердечный выброс, тахикардию, артериальную гнпертензию. Наблюдается возбуждение снмпатико-адреналовой сис­темы. При гипокинетическом типе сердечный выброс уменьшен, отме­чается наклонность к брадикардии и гипотонии. Влияет на лечебную тактику и наличие недостаточности кровообращения.

В комплексе лечебных мероприятий хронической коронарной не­достаточности предусматриваются мероприятия по предупреждению прогрссеирования и лечению атеросклероза, а также средства, улуч­шающие кислородный баланс или увеличивающие коронарный кро­воток. Ряд медикаментов оказывает комплексное воздействие.

При приступе стенокардии применяют быстродействующие сред­ства. Обычно это нитроглицерин. Назначают по 0,25 мг под язык или 2—3 капли 1 % раствора нитроглицерина на кусочек сахара также под язык. Растительные лекарства подобно­го действия отсутствуют.

При лечении каждого конкретного больного учитывают его сос­тояние, степень коронарной недостаточности, наличие и выраженность сердечной недостаточности, а также механизм действия препаратов. Антиангинальные препараты представлены следующими группами (классами):

I класс. Коронорасширяющие средства.

А. Коронарорасширяющие средства, уменьшающие венозный возврат крови к сердцу: 1) нитроглицерин, пролонгированные депонитроглицерины (тринитролонг, сустак, нитронг и др.); 2) другие органические нит­раты: нитропентон (эринит), нитросорбид.

Если нитроглицерин является средством купирования приступа стенокардии, то препараты пролонгированного действия используются для предотвращения приступов стенокардии у больных с коронарной недостаточностью II—III степени. Их назначают на несколько не­дель, необходимы перерывы, так как к препаратам развивается привыкание.

Б. Коронарорасширяющие препараты, не увеличивающие сущест­венно потребности миокарда в кислороде. К этой группе относятся интенсаин, курантил, лидофлазин, дитримин, папаверин, но-шпа, дифрил. Эти препараты применяют в основном в более ранних стадиях ИБС (I—II степени хронической коронарной недостаточности.) только при обострении заболевания. Интенсаин, курантил и лидофлазин об­ладают также свойством (при приеме не менее 2—3 мес) улучшать коллатеральное кровообращение.

В. Коронарорасширяющие средства, увеличивающие потребность миокарда в кислороде: пуриновые производные (эуфиллин и др.), препараты ?-стимулирующего действия (оксифедрин, миофедрин, нонахлазин). Они используются в основном в ранних стадиях коро­нарной недостаточности у больных с гипокинетическим синдромом (гипотония, брадикардия). Оксифедрин (ильдамен) назначают также при нарушениях проводимости, слабости синусового узла.

Г. Коронарорасширяющие препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде (Са++ — антагонистического действия): фенигидин, изоптин, коринфар. Показаны при лечении ИБС средней тяже­сти. При этом изоптин обладает и антиаритмическим свойством, ко­ринфар может быть использован при сочетании ИБС с артериальной гипертонией.

II класс. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.

А. Антиадренергические средства:

1. Блокаторы ?-адренергических рецепторов: анаприлин, тразикор, вискен, аптин, корданум, бензодиксин и др. Бета-блокаторы уменьша­ют работу сердца, потребность миокарда в кислороде. Это свойство и лежит в основе их использования при ИБС. Они показаны у боль­ных со II—III степенью хронической коронарной недостаточности, в том числе при самой тяжелой стенокардии. В этих случаях может быть полезна и комбинация с нитратами. При сердечной недостаточ­ности необходимо комбинировать ?-блокаторы с сердечными гликозидами. В подобных случаях более показаны вискен, аптин, тразикор, которые в отличие от анаприлина оказывают некоторое положительное инотропное действие. При сопутствующей бронхиальной астме показан только корданум, не обладающий в отличие от других ?-блокаторов бронхоспастическим свойством.

2. Кордарон уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде, оказывает также антиаритмическое действие. Показан при лечении больных ИБС со стенокардией напряжения, а также стенокардией покоя.

Б. Антитиреоидные средства (мерказолил и др.) также уменьша­ют работу сердца. Применяются в настоящее время в виде исключе­ния при отсутствии эффекта от других средств.

III класс. Средства, увеличивающие переноси­мость миокардом гипоксии (антигипоксанты): цитохром С, пиридоксинил-глиоксилат (глио-сиз) и др. Показаны в ос­новном тяжелым больным в сочетании с другими антиангинальными средствами.

IV класс. Средства, улучшающие обменные про­цессы в миокарде (анаболического действия): ретаболил, неробол, оротат калия, рибоксин и др. Показаны в случаях, когда требуется улучшить работоспособность миокарда (III степень хрони­ческой коронарной недостаточности). Применяют в комбинации с ос­новными антиангинальными средствами.

V класс. Средства антибрадикининового дейст­вия: ангинин (продектин, пармидин). Показаны больным с выражен­ными нарушениями микроциркуляции, в том числе больным ИБС с атеросклерозом нижних конечностей.

VI класс. Средства антиагрегантного действия. Антиагрегантным свойством обладают ацетилсалициловая кислота, микристин, курантил, ангинин, интенсаии, папаверин и др. Все эти препараты могут применяться для профилактики тромбозов, особенно при нестабильной стенокардии. Однако они ни в коей мере не должны заменять других антиангинальных средств, а также антикоагулянтов.

Таким образом, в настоящее время существует большая группа антиангинальных препаратов. К самым эффективным препаратам следует отнести депо-нитроглицерины и ?-блокаторы. Однако в раз­ных стадиях болезни необходимо рациональное использование тех или иных препаратов или их сочетание из указанных групп.

Важное значение имеет нормализация образа жизни, борьба с факторами риска.

Препараты растительного происхождения, используемые при дли­тельном лечении хронической коронарной недостаточности или в пе­риод обострения, относятся к группе коронарорасширяющих средств, не увеличивающих существенно потребность миокарда в кислороде. Их применяют лишь при ранних стадиях заболевания.

Келлин получают из семян растения амми зубная. Келлин оказывает умеренное коронарорасширяющее действие. Применяется в дозе 0,02 г 3-4 раза в день. Курс лечения 2—3 мес. Терапевтический эффект наблюдается на 5— 7-й день лечения. Келлин входит в состав таблеток «Келлатрин», которые принимают по 1/2 или 1 таблетке 3 раза в день. Необходимо наблю­дение за динамикой АД.

Для предупреждения приступов стенокардии при системных нев­розах, сопровождающихся коронароспазмом, рекомендуется пастинацин (Pastinacinum) из семян пастернака посевного (Pastinaca sa­tiva L.). Препарат назначают в дозе 0,02 г 2—3 раза в день до еды. Терапевтический результат отмечается обычно через 2—5 дней после начала применения препарата. Курс лечения 2—4 нед.

Широкое применение имеют препараты из цветков и плодов боярышника (Flor. Crataegi), а также из травы омелы белой (Негbае Visci albi). Отвар из цветков боярышника принимают по 1/2 стакана 2 раза в день. Курс лечения 3—4 нед.

При легких формах стенокардии для предупреждения спазмов коронарных сосудов используют орангелин (Orangelinum), получен­ный из корней горичника горного (Peucedanum oreogelinum). Назна­чают внутрь по 0,1—0,4 г 2—4 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения 2—3 мес.

Из корней вздутоплодника сибирского (Phlojodicarpus sibiricus) получен препарат димидин (Dimidinum). Назначают внутрь при лег­ких формах хронической коронарной недостаточности по 1—2 таблет­ки (по 0,025 г в таблетке) 2—3 раза в день после еды. Курс лечения 2—4 нед. При необходимости проводят 2—3 курса.

Из метилксантинов при недостаточности коронарных сосудов находят применение теобромин и теофиллин, а также их синтетиче­ские производные — эуфиллин, аминофиллин, дипрофиллин. Они рас­ширяют периферические артериальные сосуды, особенно коронарные сосуды. К этому ряду препаратов растительного происхождения при лечении коронарной недостаточности относится и изохинолиновый алкалоид папаверин (Papaverinum). Назначают папаверин в дозе 0,04—0,06 г 3—4 раза в день самостоятельно или в качестве компонента смешанных препа­ратов (например: Papaverini hydrochloridi 0,04; Phenobarbita?i 0,02; Salso?ini hydrochloridi 0,03. По 1 порошку 3 раза в день).

При хронической коронарной недостаточности применяют также противосклеротические сборы (см. Атеросклероз, лечение)

На нашем сайте narodmedick.ru читайте о лечении сердечно-сосудистого невроза.

 
 
 
 
 
 
 
 
Almea  
 
   Яндекс.Метрика